使用时间

申请时间

实验内容

使用的设备名称

实验所需主要试剂

实验中可能存在的隐患及处理措施

实验、设施及场地安全自评

□安全 □存在隐患 □不安全

申请人承诺

承诺：遵守学校、实验室仪器设备使用及安全管理的相关规定，按照“谁使用、谁管理、谁负责”的原则，认真落实实验室安全主体责任，做好进入实验室人员的仪器设备使用培训及卫生安全教育等相关工作，确保使用期间实验室安全无事故，并承担因管理使用不善造成的一切后果。

申请人签名： 年 月 日

实验室主任意见

签名： 年 月 日